Заявление принято		Государственная   регистрация   рас-	
“		”				 г.		торжения   брака   по   согласованию	
регистрационный №			с    лицами,    расторгающими    брак,	
		назначена	
подпись должностного лица,
принявшего заявление		на “		”				 г.	
		в		 часов	
		Запись   акта  о   расторжении  брака	
		№			
		от “		”				 г.	
В отдел ЗАГСа  Рамешковского района Тверской области

от  Сидорова Ивана Ивановича
фамилия, имя, отчество
и  Сидоровой Светланы Петровны
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем  взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
		он	она	
1.	 Фамилия, имя, отчество
	Сидоров Иван Иванович	Сидорова Светлана Петровна	
2.	 Дата рождения	“	15	”	марта		1970	г.	“	21	”	апреля		1965	г.	
				
3.	 Место рождения
	п.Рамешки
Калининская область	п.Рамешки
Калининская область	
4.	 Гражданство	Гражданин РФ	Гражданин РФ	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию каждого из супругов)	русский	русская	
6.	 Место жительства
	Тверская область, п.Рамешки, ул.Новая,д.2
	Тверская область, п.Рамешки, ул.Новая,д.2
	
7.	 Документ, удостоверяющий личность		паспорт			паспорт		
			наименование документа			наименование документа		
		серия	2811	№	100100		серия	28 11	№	200100		
			Рамешковским ОВД Тверской области			Рамешковским ОВД Тверской области		
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“	20	”	марта		2001	г.	“	04	”	августа		2003	г.	

8.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№	80	от “	15	”	сентября		2007	 г.	
			Отдел ЗАГС Рамешковского района  Тверской области		
			наименование органа ЗАГСа		
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”; присвоить фамилии:
ему 	Сидоров

ей 	Сидорова

он		она	
подписи лиц, расторгающих брак	
“	30	”	июля		2012	 г.